病例析评超剂量服用维生素D2片致幼儿
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本文来源:药物不良反应杂志,,21(3):-.
患儿女,2岁,因多饮、多尿27d,于年11月3日医院。27d前患儿无明显诱因出现多饮伴多尿,每日饮水量大于ml,0.5~1h排尿1次,夜间排尿5次,尿量最多时可达ml/d,尿色透明如清水样。12d前于外院行尿常规检查,尿相对密度≤1.(其余检查结果不详),未予处理。8d前再次就诊于外院,实验室检查示血钙4.34mmol/L、血磷2.65mmol/L,医师追问病史,得知患儿之前曾服用大量维生素D制剂,怀疑维生素D中毒,嘱家长停用维生素D制剂,并给予补液(具体不详)、呋塞米8mg静脉滴注。6d前复查血钙降至3.60mmol/L,甲状旁腺素10ng/L(参考值:15~65ng/L),24h尿量ml,24h尿钙8.0mmol,24h尿磷10mmol,为进一步诊治医院。追问病史,患儿自半年前起曾不规律服用家长自行在药店购买的维生素D2片(0.25mg/片,每片含10IU维生素D2,每次1片,每日1~3次,偶尔漏服),起病前数日每日规律服用;3个月前曾口服葡萄糖酸钙口服液1支/d,共20d。无食物、药物过敏史。
入院体检:体温36.9℃,脉搏次/min,呼吸36次/min,血压96/60mmHg(1mmHg=0.kPa)。体重8.5kg,身高77cm,头围44cm。发育差,营养欠佳,皮下脂肪菲薄,肌容积减少。右眼周围可见一片皮肤红肿,约5cm×5cm,高于皮面,皮温略高。心、肺、腹部检查未见异常。实验室检查:WBC7.1×/L,Hbg/L,PLT×/L;血钙2.71mmol/L,血磷1.06mmol/L,血钠mmol/L;25-羟维生素Dnmol/L(参考值:75~nmol/L),甲状旁腺素7ng/L,甲状腺功能正常;尿相对密度1.,尿渗透压mmol/L。11月7日禁水试验:禁水1、2.5、3、6.5、8、10h,尿相对密度分别为1.、1.、1.、1.、1.、1.,尿渗透压分别为、、、、、mmol/L,因患儿不配合,未行加压试验;尿微量白蛋白、尿转铁蛋白、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶、尿α1-微球蛋白和24h尿蛋白定量均正常;粪常规正常。左腕正侧位X线片、心电图及腹部超声检查未见明显异常。入院诊断:维生素D中毒,高钙血症,继发性肾性尿崩症,蛋白质热能营养不良(中度,生长迟缓型)。给予低钙低磷饮食和5%葡萄糖注射液ml+0.9%氯化钠注射液ml+5%碳酸氢钠注射液30ml+15%氯化钾注射液7.5ml静脉滴注,1次/d,连续2d。2d后给予低钙低磷饮食和通便、促进消化等对症治疗,指导家长婴幼儿喂养等相关知识。11月10日,患儿血钙2.47mmol/L,血磷0.97mmol/L,24h尿钙2.7mmol,尿钙/尿肌酐(mg/mg比值)1.01(1~2岁参考值为0.02~0.53),尿量由入院时近ml/d降至ml/d,当日出院。出院15d电话随访,患儿尿量恢复正常、夜尿减少;出院后1个月电话随访,患儿饮水量恢复正常,尿常规正常,身高、体重有增长。
讨论
维生素D是人体一种必需营养素,对维持钙稳态和骨骼健康具有重要作用,严重维生素D缺乏会导致婴幼儿和儿童佝偻病和/或低钙血症。母乳中所含维生素D相对不足,纯母乳喂养婴儿以平均摄入母乳ml/d计,维生素D摄入量仅为10~40IU/d。因此,对纯母乳喂养的婴儿应在出生后数日内就开始补充维生素D,推荐剂量为IU/d;1~18岁儿童推荐维生素D的摄入量为IU/d。1~3岁儿童维生素D摄入量的上限为0IU/d。维生素D进入体内后在肝脏和肾脏中被转化成活性代谢产物25-羟维生素D和1,25-二羟维生素D,长期大量摄入维生素D致活性维生素D浓度过高时,肠吸收钙、磷增加,可导致高钙血症和高磷血症,而严重高钙血症会引起烦渴、多尿、厌食和意识模糊等急性中毒症状。目前尚不清楚维生素D中毒剂量的界值,已有2岁婴儿连续20d每天摄入维生素D3IU后出现中毒反应的报道。本例患儿自1岁半起不规律口服大量维生素D2片(最多时3片/d,含维生素D230IU),5个月后出现多饮、多尿症状,尿渗透压降低,伴发钙磷代谢异常,维生素D中毒的诊断可以确立。
维生素D中毒的治疗为停用维生素D,减少小肠钙吸收和对症给予纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱等处理。本例患儿入院时已停用维生素D2,血钙、血磷也明显降低,经进一步补液对症处理后,血钙水平恢复正常,24h尿钙水平较入院前好转。
婴幼儿发生维生素D中毒多数是因为家长对补充维生素D的理解错误或误读药品说明书。Cantrell和Hogen报道一位母亲因误读了维生素D说明书,将IU/滴理解为IU/ml,导致幼儿维生素D中毒。本例患儿服用家长自行从药店购买的维生素D2片为成人剂型,用于治疗维生素D缺乏症,而非儿童营养补充剂,家长随意从药店购药给儿童服用导致维生素D中毒。婴幼儿和儿童时期由于生长发育迅速,户外活动少,食物摄入和自身合成维生素D不足,常需补充一定量的维生素D以满足其生长发育所需,但切勿补充过量致其中毒。
本文编辑:蔡晧东
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