维生素D的部分治疗应用

活性维生素D比普通维生素D好吗？

应用活性维生素D有哪些需要注意？

目前常用的维生素D制剂有几种？

维生素D2

维生素D3

1-alpha(OH)D3，即阿法骨化醇(alphacacidol)

1，25(OH)2D3，即骨化三醇（calcitrol)

几种维生素D制剂的活性区别

维生素D2和维生素D3均无活性，需先后通过肝脏、肾脏转化为活性维生素D3即骨化三醇

维生素D2和维生素D3疗效相似

阿法骨化醇，口服后迅速在肝脏转化为骨化三醇

骨化三醇，直接具有活性，不需经肝、肾转化

阿法骨化醇和骨化三醇均属于活性维生素D

几种制剂的通常适用人群

维生素D2和维生素D3，适合一般维生素D缺乏人群，若患者患肝脏和肾脏疾病导致维生素D活化障碍，则不适用此类制剂

阿法骨化醇，需经肝脏活化，通常适合因肾脏疾病导致维生素D活化障碍者，不适合有肝脏疾病影响维生素D活化者

骨化三醇，直接具有活性，不受肝脏或肾脏疾病影响

几种制剂的应用剂量差异

维生素D缺乏时维生素D2或D3补充剂量

补充剂量取决于维生素D缺乏程度

[此表摘自YapHK.PediatricNephrologyOntheGo,]

慢性肾脏病患者阿法骨化醇和骨化三醇剂量

［此表摘自YapHK.PediatricNephrologyOntheGo,]

关于活性维生素D的剂量问题

活性维生素D最主要副作用是高钙血症

在以往国外的多个慢性肾脏病临床研究中，最常用的骨化三醇剂量是0.25ug/d

若骨化三醇剂量增至0.5-0.75ug/d，多数病人会出现严重的高钙血症需要减停药物

在应用骨化三醇0.25ug/d或阿法骨化醇0.25-0.5ug/d的研究中很少发生高钙血症

肾功能下降影响维生素D的清除，尿毒症患者1，25（OH)D3清除率低于正常人的53%

在肾功能下降者高钙血症发生率更高

年CKD-MBD指南指出，在治疗慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进时，无论甲状旁腺素水平如何，均应从小剂量开始应用活性维生素D3，再根据治疗后PTH变化调整活性维生素D3剂量，以防止出现高钙血症

此外，当活性维生素D用于治疗慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进降低PTH水平时，需注意：

活性维生素D通过维生素D受体抑制PTH合成

活性维生素D需在血25(OH)D正常时应用

年指南指出，慢性肾脏病时PTH中度增高是一种代偿表现，治疗中度增高的PTH增高了高钙血症风险，缺乏益处，因此年指南建议对严重的进行性甲状旁腺功能亢进者应用活性维生素D

活性维生素D在晚上服用以减少对食物钙的吸收

开始活性维生素D治疗3个月后若iPTH未下降30%以上则增加活性维生素D剂量50%

若活性维生素D治疗后iPTH值降至目标值以下，则停用活性维生素D，如再次应用时将剂量减半

通常检测的血维生素D是哪种维生素D?

活性维生素D半衰期很短，检测困难

目前检测的血维生素D是25(OH)D，反映的是维生素D的储备状态，而不是活性维生素D

服用的阿法骨化醇或骨化三醇不能通过该方法检测

肾脏疾病患者在血25(OH)D正常的情况下仍可发生维生素D缺乏的临床表现，因为25(OH)D不能被肾脏转化为活性形式

此图左侧曲线是日常检测到的25(OH)D，右侧曲线是活性维生素D

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参考文献：

CKD-MBDKDIGO指南及文中所列文献