骨质疏松患者如何补充维生素D

良好的骨骼健康和肌肉功能离不开充足的维生素D、钙和蛋白质。

维生素D对生命各个阶段的骨骼健康有着非常重要的作用，其骨骼相关生理功能主要有：

维生素D需要额外补充

虽然富含钙的食物非常多，可是富含维生素D的食物却很少，通过饮食摄取并不能获得足够的维生素D，皮肤经阳光照射能合成维生素D，但由于大多数人（特别是老年人）通常得不到足够的阳光照射，因此维生素D通常需要额外补充。

维生素D不足或缺乏非常普遍，可导致继发性甲状旁腺功能亢进，使骨吸收增加，从而引起或加重骨质疏松。对于已经患有骨质疏松的人群，维生素D补充尤为重要。

维生素D通过促进肠道内钙磷的吸收以及通过抑制甲状旁腺激素（PTH）的合成来调节钙磷代谢，维持矿物质稳态。同时维生素D还可提高骨密度和增强肌力，改善平衡功能和降低跌倒风险，进而可降低骨折风险（尤其是对于维生素D水平较低的患者）。

双膦酸盐等药物可抑制骨吸收并促进骨矿化，用药后骨钙入血减少，可引起血钙降低从而使PTH分泌增加，升高的PTH虽然能将血钙回调到正常范围，但PTH刺激骨吸收后会使骨质丢失。如果在使用双膦酸盐的同时补充足量的普通维生素D，将可使血钙稳定在正常范围，从而阻止PTH的分泌增加，避免骨吸收增加从而阻止骨质丢失，以提高双膦酸盐的治疗应答率。因此，各国骨质疏松指南均推荐将普通维生素D的补充作为骨质疏松的重要基础治疗措施。

血清25(OH)D的水平是唯一能反映维生素D状况的指标

维生素D主要形式包括维生素D2和D3。两者可以在体内储存，安全范围宽，长期补充安全性良好。

血清25(OH)D的水平是唯一能反映维生素D状况的指标，目前国际上对于维生素D充足值范围标准的定义上仍存在争议。多数骨质疏松指南对充足的界定为25(OH)D为≥30ng/ml。30ng/ml作为充足的标准主要来自美国的研究数据，而中国缺乏相关研究。但由于美国的研究已经包括亚裔和非洲人等族群，中国指南也借鉴美国的标准，采用30ng/ml作为25(OH)D充足的标准。

依据这一标准，近期完成的一项全国范围的绝经后女性维生素D缺乏和不足的流行病学研究显示：

尽管在老年人群中，25(OH)D最佳水平仍存在争议，但对于正在接受骨质疏松治疗的患者，尤其是接受双膦酸盐治疗的患者可能出现血钙降低，此时如果25(OH)D≥30ng/ml则可更显著增加肠钙吸收，维持正常的血钙水平，从而阻止PTH水平的升高，使双膦酸盐的抗骨质疏松疗效更好。因此25(OH)D≥30ng/ml对于骨质疏松患者是较为理想的水平。25(OH)D的安全范围较宽。当25(OH)D＞ng/ml时才会考虑可能有维生素D中毒的风险。

补充维生素D的剂量和方法

年美国NOF指南推荐对于明显有维生素D缺乏的患者，可采用IU/w(或IU/d)的维生素D2和D3，使血清25(OH)D≥30ng/ml(75nmol/L)。

对于肠道吸收不好，如腹泻或吸收障碍的患者，不适合口服普通维生素D，可以采取肌注的给药方式。

对于骨质疏松患者的治疗，维生素D的补充是不可或缺的，增加饮食中钙的摄入、加强日照和维生素D的补充结合抗骨质疏松的药物，可以更有效降低骨质疏松导致的骨折风险，从而改善老年人群的骨骼健康。

有些患者通过服用鱼肝油来补充维生素D。鱼肝油中维生素A的剂量较维生素D高数倍，且维生素A安全范围窄，易中毒。过量的维生素A可降低骨密度，不利于抗骨质疏松治疗。

维生素D类似物

年ESCEO和IOF建议：维生素D衍生物用于肾脏1α-羟化酶不足或缺乏的患者，它用于骨质疏松症治疗的目的是为了纠正钙吸收障碍或克服对1,25-(OH)2D的抵抗。

维生素D类似物如阿法骨化醇和骨化三醇等属于治疗药物，它们是维生素D的衍生物。也有些术后患者医生希望快速提高肌力，快速提高肠钙吸收而短时期使用。需要注意的是，这些患者仍需补充充足剂量的普通维生素D，并将25(OH)D水平提高到较为理想的水平。由于这些维生素D类似物有着狭窄的治疗窗，长期使用可能增加高血钙和尿钙风险，临床上需要注意监测血钙（餐前血钙不高的患者需注意餐后血钙水平）和24小时尿钙，建议使用维生素D类似物时减少补钙的剂量，以减少高血钙和高尿钙的发生率。

（来源：延大附院内分泌科







































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