天水市妇幼保健院儿科主任卢明成维生素D

在我国，佝偻病目前仍是婴幼儿的常见病，维生素D缺乏使体内钙、磷代谢失常，钙盐不能正常地沉积在骨骼的生长部位，以致骨骼发生病变。维生素D缺乏还可影响神经、肌肉、造血、免疫等组织器官的功能，对小儿的健康危害较大。因此，积极预防维生素D缺乏及佝偻病，是儿科医疗保健工作者的重要任务

小儿为什么会发生维生素D缺乏

正常情况下，维生素D的来源有两种途径：一为食物，二是自身合成。食物中的维生素D来源于植物（维生素D2）或动物（维生素D3）；人类皮肤中也含有维生素D3前身物质，叫维生素D3原，经日光中的紫外线照射后变为维生素D3.这是人类维生素D的主要来源。小儿，尤其是婴儿，1、在户外接触紫外线的机会越少，故身体本身合成的维生素D不足，因此小儿容易发生维生素D缺乏。2、食物中含维生素D不足。乳类中含维生素很少，如单纯乳类喂养不另加维生素D制剂或少晒太阳，可发生维生素D缺乏。3、某些婴幼儿生长发育过快，维生素D供不应求。4、胃肠、肝胆、肾等疾病可影响维生素D和钙磷的吸收和利用。5、食物中钙、磷含量不足或比例不适宜（2：1易于吸收），亦可导致佝偻病的发生。6、过多的谷类食物含有大量植物酸，可与小肠中的钙、磷结合形成不溶性物质，人体不易吸收

那么佝偻病有哪些表现呢

多见于婴幼儿，特别是小婴儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。因此年龄不同，临床表现不同。围生期维生素D不足的婴儿佝偻病出现较早。儿童期发生佝偻病的较少。本病在临床上可分期如下：

1．初期（早期）多见6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。但这些并非佝偻病的特异症状，仅作为临床早期诊断的参考依据。此期常无骨骼病变，骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊；血清25-(OH)D3下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。

2．活动期（激期）早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，6月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，前囟边较软，颅骨薄，检查者用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。6月龄以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消失。正常婴儿的骨缝周围亦可有乒乓球样感觉。额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚，至7～8个月时，变成“方盒样”头型即方头（从上向下看），头围也较正常增大。

骨骺端因骨样组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可扪及圆形隆起，从上至下如串珠样突起，以第7～10肋骨最明显，称佝偻病串珠，手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足镯。

1岁左右的小儿可见到胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形；严重佝偻病小儿胸廓的下缘形成一水平凹陷，即肋膈沟或郝氏沟。

由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重膝内翻（“O”形）或膝外翻（“X”形），

严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛，肌张力降低和肌力减弱。此期血生化除血清钙稍低外，其余指标改变更加显著。X线显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽（2mm）；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状。

3．恢复期以上任何期经治疗或日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1～2月降至正常水平。治疗2～3周后骨骼X线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘2mm，逐渐恢复正常。

4．后遗症期多见于2岁以后的儿童。因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形。无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消失。

如何治疗佝偻病

治疗的原则应以口服为主，一般剂量为每日给予维生素D（IU～IU），或1,25-(OH)D30.5μg～2.0μg，一月后改预防量IU/日。当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌肉注射维生素D20万IU～30万IU一次，3个月后改预防量。治疗1个月后应复查。钙剂的应用：在维生素D治疗的同时，口服葡萄糖酸钙每日1~3克，也可用其他钙剂。

如何预防佝偻病

营养性维生素D缺乏性佝偻病是自限性疾病，一旦婴幼儿有足够时间户外活动，可以自愈。有研究证实日光照射和生理剂量的维生素D（IU）可治疗佝偻病。因此，现认为确保儿童每日获得维生素DIU是预防和治疗的关键。

1．围生期孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素D以及其他营养素的食物。妊娠后期适量补充维生素D（IU/日）有益于胎儿贮存充足维生素D，以满足生后一段时间生长发育的需要。

2．婴幼儿期预防的关键在日光浴与适量维生素D的补充。出生1个月后可让婴儿逐渐坚持户外活动，冬季也要注意保证每日1～2小时户外活动时间。有研究显示，每周让母乳喂养的婴儿户外活动2小时，仅暴露面部和手部，可维持婴儿血25-(OH)D3浓度在正常范围的低值（11ng／dl）。早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后1周开始补充维生素DIU/日，3个月后改预防量；足月儿生后2周开始补充维生素DIU/日，均补充至2岁。夏季阳光充足，可在上午和傍晚户外活动，暂停或减量服用维生素D。