母乳喂养相关的临床指南

刘江勤　贲晓明

同济大学附属第一妇婴保健院新生儿科

母乳是婴儿最理想的食物。据世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）估计，97%的育龄妇女可进行母乳喂养，但实际远未达到这一水平。美国年婴儿初生时的母乳喂养率为74.6%，到6个月时下降至44.4%，1岁时为23.4%［1］。联合国儿童基金会（UnitedNationsofChildren′sEmergencyFund，UNICEF）报道的数据显示，全球发展中国家（不含中国）6个月以内纯母乳喂养率从年的33%提高至年的39%［2］，纯母乳喂养的平均时间为3个月。我国年至年的调查显示，上海地区婴儿初生时母乳喂养率为90%，纯母乳喂养率在45%～60%［3］。中国中西部地区纯母乳喂养率为76.8%，喂养时间达到4个月以上的比例为42.7%，但超过6个月者仅为16.4%，平均母乳喂养时间为3.1个月［4］；住院新生儿的纯母乳喂养率约为46.6%［5］。虽然我国婴儿初生时母乳喂养和纯母乳喂养的比例尚可，但坚持的时间较短，在早开奶率、6个月以下纯母乳喂养率、1岁和2岁时持续母乳喂养率方面均低于发展中国家平均水平，存在的主要问题是开奶不及时、母乳喂养伴有喂水、过早添加辅食和母乳喂养持续时间短等问题［6］。由此可见，需要对母乳喂养的宣传、实施、管理和随访进行细致的调研和规范，以促进婴儿母乳喂养，特别是纯母乳喂养的成功率，保障婴儿的健康和发育。

一、促进母乳喂养的“十项措施”

WHO/UNICEF医院行动（babyfriendlyhospitalinitiative，BFHI）的基础上，年提出了促进母乳喂养的“十项措施”；年美国儿科学会正式批准在各医疗机构实施这“十项措施”，包括：（1）建立母乳喂养指导；（2）培训所有的医务人员执行该指导；（3）向所有的孕妇告知母乳喂养的优点；（4）产后半小时内帮助产妇开始母乳喂养；（5）告知产妇如何进行母乳喂养，如何在需与婴儿分开的情况下维持乳汁分泌；（6）不给婴儿提供除母乳外的其他食物，除非有医疗指征；（7）坚持母婴同室；（8）鼓励按需喂养；（9）母乳喂养的婴儿不给予安抚奶嘴或使用奶头作安慰物；（10）培养母乳喂养团队，母亲出院后进行随访指导。

坚持采用这“十项措施”的确可提高母乳喂养的成功率。WHO还列举了与母乳喂养有关的10个方面，以促进母乳喂养的实施。美国从年开始在28医院和实施这“十项措施”，医院当年平均母乳喂养率为83.8%，而全国的平均水平为69.5%；医院的平均纯母乳喂养率为78.4%，全国的平均水平为46.3%。分析显示，“十项措施”中最难实施的为第6、2和7项［7］。另一项调查显示，美国年全国母乳喂养持续的中位时间为22周，纯母乳喂养为15周；实施医院后在年分别提高至31周和17周；纯母乳喂养率在医院为42%，医院平均为34%。医院内开始纯母乳喂养，其坚持母乳喂养的时间会更长。坚持母婴同室、生后半小时内开奶和按需喂养等措施能很好地促进母乳喂养，即使排除了母亲的健康、吸烟、教育程度、收入、民族等因素后，这些措施仍然显著影响了母乳喂养的时间［8］。加拿大的调查也表明，“十项措施”的实施确实能延长母乳喂养的时间，比如实施其中的6项能延长母乳喂养至48.8周，实施4项可延长至39.8周；而缺乏其中某项会相应缩短母乳喂养的时间，如不实施其中的第6项，平均会缩短母乳喂养时间10周。

年对我国不同地区医院的调查显示，婴儿4个月时纯母乳喂养率为16%，影响母乳喂养率的主要因素为未按需哺乳、给新生儿喂配方奶、接受奶粉商推销奶粉、接受低价奶粉、母亲产后4个月内恢复工作以及母亲的其他因素等［10］。温州年的调查也显示，住院期间和产后42d母乳喂养率均偏低，与医院“十项措施”执行情况有关［11］。可见，坚持实施这“十项措施”，可以很好地促进母乳喂养。现阶段需要强化和调整各医院的母乳喂养政策，避免干扰母乳喂养的一些因素，包括干扰母婴皮肤接触，在没有医疗指征情况下喂水、糖水或配方奶，限制母婴同室，限制喂养时间，以及过早使用安抚奶嘴等。目前我国也需要对“十项措施”中各措施实施的依从性以及对母乳喂养的影响进行细致的调研，以制定有针对性的改善措施。

二、围产医学工作者的作用

围产医学工作者的支持对于延长母乳喂养非常重要。围产医学工作者需要与父母交流婴儿的喂养情况，在宣传母乳喂养方面较有优势，特别是在出生后的最初几周内。围产医学工作者最关键的作用体现在婴儿生后3～5d，即出院后48～72h对婴儿进行随访。医院儿科应备有促进母乳喂养的手册，设立母乳喂养的热线电话，以及母婴同室期间进行母乳喂养的咨询和指导。围产医学工作者还需要根据循证医学证据，为婴儿提供母乳喂养的临床指导，包括喂养的频率和哺乳量，以及在无医疗指征下避免用配方奶喂养，减少婴儿高胆红素血症和低血糖的发生。

为母乳喂养设立培训和和支持项目，能很好地为家庭提供帮助。优先推荐和促进母乳喂养，为婴儿家庭提供专业知识、技术和咨询，已经成为医务人员职责的一部分，也是提高母乳喂养率和成功率的关键因素。但目前在我国医学院教育中，有关母乳喂养方面的教育明显不足，医学生毕业后也缺乏母乳喂养相关的培训。因此有必要在医学生的儿科轮转计划中增设母乳喂养方面的内容［12］。

三、纯母乳喂养的时间

WHO建议婴儿初生6个月内给予纯母乳喂养，母乳喂养可持续至2岁或更长时间［13］。WHO的荟萃分析［13］显示，6个月内纯母乳喂养婴儿与混合喂养婴儿比较，纯母乳喂养不会影响婴儿体重和身长的增长。但如果母亲有缺铁性贫血，纯母乳喂养且未补充铁剂的婴儿可能在6个月时发生贫血。6个月内纯母乳喂养婴儿头围增长更快，1岁以内消化道感染、需要住院的呼吸道感染率更低，中耳炎发生率也较混合喂养婴儿低。与纯母乳喂养4～6个月的婴儿比较，纯母乳喂养超过6个月的婴儿发生肺炎的危险性降低4倍。纯母乳喂养婴儿的皮肤过敏发生率也较低，但哮喘的发生率无明显差异。纯母乳喂养6个月可显著延长闭经时间，特别是哺乳频率较高者。哺乳也能加快产后体重下降，有利于哺乳期妇女身体健康，特别是妊娠期体重增长较多者。因此美国儿科学会推荐，纯母乳喂养6个月，持续母乳喂养至1岁以上，对母婴双方均有益。

鉴于纯母乳喂养延长至6个月有益无害，我国有必要鼓励哺乳期妇女延长纯母乳喂养至少6个月。医疗卫生系统对倡导产后母乳喂养、对哺乳期妇女随访和鼓励，以及在公共场所提供舒适的母乳喂养设施等，能对延长纯母乳喂养时间起到积极作用。降低剖宫产率也是延长母乳喂养的重要措施，研究表明，剖宫产的产妇泌乳量少于顺产者，产后1、6、12个月的母乳喂养率均低于阴道分娩者，1年内放弃母乳喂养的风险是阴道分娩的1.2倍。另有研究显示，中等收入的哺乳期妇女间的互相鼓励也能很好地延长纯母乳喂养，但混合配方奶喂养会明显减弱这一作用［15］。如何在社区内建立纯母乳喂养的互助小组，发挥哺乳期妇女的影响力，也是医务人员需要研究的课题。

四、不建议母乳喂养的情况

仅有少数情况下不能进行母乳喂养。医务人员需要对这些情况进行仔细的了解和分析，为孕产妇及其家庭提供咨询。（1）婴儿的特殊疾病：如半乳糖血症、苯丙酮尿症等代谢性疾病，需要用特殊配方奶喂养；严重的唇腭裂可泵奶后用特殊奶嘴喂养；有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的婴儿，母亲要避免进食蚕豆和服用有氧化性的药物。（2）母亲的某些感染性疾病：如活动性结核、水痘、乳房单纯疱疹，人类嗜T细胞淋巴性病毒Ⅰ型或Ⅱ型感染，近期布鲁菌病、流感病毒、巨细胞病毒感染等，均不适合母乳喂养，除了免疫缺陷病毒或需要长期服药治疗的感染外，可在积极治疗后恢复母乳喂养。（3）母亲服用药物、吸烟、饮酒和酗酒：需要权衡药物的副作用和进入乳汁的浓度，并寻找合适的替代药物。可进入乳汁影响婴儿的药物包括精神类药物、中草药提取物、催乳药物、镇静药和镇痛药［16］。酒精可能影响婴儿的吸吮，且影响婴儿的运动功能发育，因此，应尽量减少饮酒。如果母亲饮酒，则至少2h内不能哺乳。吸烟会增加婴儿呼吸道的敏感性和增加婴儿猝死综合征的危险，吸烟也会减少乳汁分泌，危害哺乳期妇女的营养状况，因此哺乳期应戒烟。目前这些情况在我国孕产妇还并不常见，但随着社会和生活方式的变迁，可能在将来会成为临床医生需要考虑的问题。

我国乙肝病毒感染和携带者较多，但乙肝病毒感染并不影响母乳喂养。虽然乙肝病毒阳性的产妇乳汁中检出乙肝病毒的概率为6.8%［17］，但产妇乙肝病毒阳性者无论采用母乳喂养或人工喂养，婴儿乙肝病毒检出阳性的比率差异并无统计学意义［18］，而且母乳喂养不影响婴儿乙肝病毒抗体形成［19］。最近的研究显示，乙肝病毒感染产妇的婴儿中，7岁内表面抗原阳性、表面抗原阴性但核心抗体阳性和表面抗体阳性的发生率分别为2.4%、3.1%和71.6%，母乳喂养婴儿的表面抗原阳性率为1.5%，而配方奶喂养婴儿为4.7%，回归分析显示无论母亲的表面抗原状况如何，母乳喂养与婴儿乙肝病毒感染无关［20］。因此产妇乙肝病毒感染并非母乳喂养的禁忌证。

五、母乳喂养期的婴儿和母亲的营养

母乳喂养能为婴儿提供充足的营养，纯母乳喂养6个月并不影响婴儿体重和身长的增长，并可能促进头围的增长，且婴儿的智力可能更好［21］。此外，由于有发生自然出血症的危险，需要在生后第1天内常规肌内注射生素K10.5～1.0mg。为了不影响生后1h内开奶，可延迟维生素K1注射至第1次喂养之后，但不能迟于生后6h。欧美国家通常在出院后开始给婴儿补充维生素D，每日口服IU，而目前我国大多数地区生后1个月才开始补充。足月新生儿出生时脐带血25(OH)D3平均水平为（44.34±17.10）nmol/L，15.7%（16/）的婴儿存在维生素D缺乏［22］。生后1个月内婴儿血清维生素D的水平如何变化并不清楚，是否有必要将开始口服维生素D的时间提前，还需更多研究。如果母亲妊娠期患缺铁性贫血，母乳喂养的婴儿更容易发生贫血，因此母乳喂养时，婴儿生后6个月添加的辅食需富含铁。

健康产妇在均衡营养情况下，稍增加供给就能达到每日所需的营养。通常哺乳期妇女需要的营养相同或稍高于妊娠期，但目前并没有哺乳期营养常规。我国较为独特之处是一些城市有月子中心，为有需要的产妇和婴儿提供保健和营养餐。一些观察性研究认为，月子中心有助于产妇的恢复、新生儿护理和促进母乳喂养，但研究数量较少，缺乏客观评价的数据，且商业化明显，难以获得客观的资料评价其在母婴保健、营养和母乳喂养方面的作用。

母乳是婴儿天然的食物，母乳喂养对母婴双方均有益。制定合理的母乳喂养政策，发挥医务人员、家庭和社会的力量，是促进母婴健康的重要方向。