儿科护理第三单元维生素D缺乏性佝偻

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大

纲

解

读

3．维生素D缺乏性佝偻病

（1）病因及发病机制

（2）临床表现

（3）辅助检查

（4）治疗要点

（5）护理措施

熟练掌握

掌握

掌握

掌握

熟练掌握

①

③

②

②

③

考

点

整

理

维生素D缺乏性佝偻病：

是由于体内维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱，导致的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。

主要见于2岁以下的婴幼儿，为我国儿科重点防治的四病之一。

一、病因

1.日光照射不足体内维生素D的主要来源为皮肤下7-脱氢胆固醇经紫外线照射生成。小儿户外活动少。

2.维生素D摄入不足若日光照射不足或未添加鱼肝油等，则易患佝偻病。

3.维生素D的需要量增加生长过速，所需维生素D也多。早产儿体内储存不足，极易发生佝偻病。

4.疾病与药物的影响胃肠道或肝胆疾病影响维生素D及钙磷的吸收和利用;长期服用糖皮质激素均可导致小儿发生佝偻病。

二、发病机制

维生素D缺乏时，肠道吸收钙、磷减少，血钙、血磷水平降低。血钙降低刺激甲状旁腺分泌增加，从而加速骨溶解，释放骨钙入血，以维持血钙正常或接近正常水平。但因甲状旁腺素(PTH)抑制肾小管对磷的重吸收而使尿磷排出增加，导致血磷降低、钙磷乘积降低(每分升血清钙磷含量的毫克数相乘值，即钙磷乘积，正常值40)，最终骨样组织钙化受阻，成骨细胞代偿性增生，局部骨样组织堆积，碱性磷酸酶增多，从而形成骨骼病变和一系列佝偻病的症状体征以及血液生化改变。

重点提示：

维生素D缺乏性佝偻病，主要见于2岁以下婴幼儿。

维生素D缺乏性手足搐搦症，多见6个月以内的小婴儿。

重点提示：

佝偻病是甲状旁腺能代偿亢进，能分泌甲状旁腺素，升钙降磷，补充血钙不至于抽搐。

佝偻病抽搐主要是甲状旁腺不能代偿亢进，分泌不了甲状旁腺素，血钙下降-抽搐。

三、临床表现和辅助检查(一)初期

多数小儿出生3个月左右起病，主要表现为神经、精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。

常伴与室温季节无关的多汗，尤其头部多汗而刺激头皮，致婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。

此期常无明显骨骼改变，X线检查可正常或临时钙化带稍模糊;

血生化检查血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，碱性磷酸酶正常或增高。

若未经适当治疗，可发展为极期。

(二)极期

主要表现为骨骼改变和运动功能及智力发育迟缓。

1.骨骼改变

(1)头部：3～6个月患儿可见颅骨软化，重者可出现乒乓球样的感觉;7～8个月患儿可有方颅或鞍形颅;前囟增宽及闭合延迟，出牙延迟。

(2)胸部：胸廓畸形多见于1岁左右小儿。胸部骨骼出现肋骨串珠，以第7～10肋最明显;膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟;胸骨突出，呈鸡胸或漏斗胸，影响呼吸功能。

(3)四肢：6个月以上小儿腕、踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起，称佝偻病手镯或脚镯;小儿开始行走后，由于骨质软化，因负重可出现下肢弯曲，形成“O”形腿或“X”形腿。常久坐位者可见脊柱后突或侧弯。

佝偻病活动期骨骼畸形与好发年龄(八版)

部位

名称

好发年龄

头部

颅骨软化

3～6个月

方颅

8～9个月

前囟增宽及闭合延迟

迟于1.5岁

出牙延迟

1岁出牙，2.5岁仍未出齐

胸部

肋骨串珠

1岁左右

肋膈沟

鸡胸、漏斗胸

四肢

手镯或脚镯

＞6个月

“0”形腿或“X”形腿

＞1岁

脊柱

后弯、侧弯

学坐后

2.运动功能发育迟缓

患儿肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈软弱无力，坐、立、行等运动功能落后，腹肌张力低，腹部膨隆如蛙腹。

3.神经、精神发育迟缓

重症患儿脑发育受累，条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染。

血液生化检测患儿血清钙稍降低，血磷明显降低，碱性磷酸酶增高。

X线检查骨骺端临时钙化带消失，呈毛刷样、杯口状改变，骨骺软骨带明显增宽，骨密度减低，可有骨干弯曲或青枝骨折。

(三)恢复期

经适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。

血清钙、磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常。碱性磷酸酶开始下降，约4～6周恢复正常。X线检查骨骺异常明显改善。

(四)后遗症期

多见于2岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。

四、治疗原则

本病治疗目的在于控制活动期，防止骨骼畸形和控制病情活动，故应做到早期发现、早期治疗。

1.活动期合理喂养，多晒太阳。

给予维生素D制剂，口服法：每日50～μg(～IU)，视临床和X线检查情况，4周后改预防量，每日IU。

注射法：用于重症和合并肺炎、腹泻、急性传染病以及无法口服者，一次肌内注射维生素D万～30万IU，3个月后口服预防量。

3个月以内小婴儿或有手足搐搦症病史的婴儿，在肌内注射维生素D前2～3日至注射后2～3周，口服钙剂，防止低钙抽搐。

2.恢复期

在夏季多晒太阳，冬季每日给予预防量口服。

3.后遗症期

加强体格锻炼，对骨骼畸形者可采用主动或被动运动矫正。严重骨骼畸形者需外科手术矫治。

五、护理措施

1.定期户外活动

指导家长带小儿定期户外活动，直接接受阳光照射。活动时间由短到长，从数分钟增加至1小时以上。

夏季气温太高，应避免太阳直射，可在阴凉处活动，尽量多暴露皮肤。

冬季室内活动时开窗，让紫外线能够透过。

2.补充维生素D

(1)提倡母乳喂养，按时添加辅食，给予富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物。如肝、蛋、蘑菇等。

(2)遵医嘱给予维生素D制剂，注意维生素D过量的中毒表现，如遇过量立即停服维生素D。

3.预防骨骼畸形和骨折

衣着柔软、宽松，床铺松软，避免过早、过久地坐、站、走以防发生骨骼畸形。

严重佝偻病患儿肋骨、长骨易发生后骨折，护理操作时应避免重压和强力牵拉。

4.加强体格锻炼

对已有骨骼畸形可采取主动和被动运动的方法矫正。如遗留胸廓畸形，可做俯卧位抬头展胸运动;下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”形腿按摩外侧肌，“X”形腿按摩内侧肌，以增加肌张力，矫正畸形。对于行外科手术矫治者，指导家长正确使用矫形器具。

5.预防感染

保持空气清新，温、湿度适宜，阳光充足，避免交叉感染。

6.健康教育

①给孕妇及患儿家长讲述有关疾病的预防、护理知识，宣传母乳喂养，及时添加富含维生素D、钙和蛋白质的食物;尽早开始户外活动和晒太阳;新生儿出生2周后每日给予维生素D～IU;对处于生长发育高峰的婴幼儿更应加强户外活动，给予预防量维生素D和钙剂，并及时添加辅食。

②以示范和指导练习的方式讲授户外活动、日光浴、服维生素D及按摩肌肉矫正畸形的方法。

[预防]多户外活动!多晒太阳!

早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后1周开始补充维生素DIU/日，3个月后改预防量。

足月儿生后2周开始补充维生素DIU/日，至2岁。夏季户外活动多。(考题如果没有说是足月儿还是早产儿时按足月儿的标准为主。)

佝偻病必考点总结：

①病因-日照不足

②发病机制-甲状旁腺代偿亢进

③症状与体征：早期、极期

④诊断

⑤预防