甲状旁腺功能亢进预防和治疗参考No

09

作者

朱卫国

编辑

郁婉扬

审阅

智安

这是肾·一样的人第篇原创文章

一起经历一起学习

1

维生素D

钙低、磷高、活性维生素D缺乏，导致甲状旁腺功能亢进。

2

什么是

活性维生素D

活性维生素D3是具有生理作用的维生素D，是维生素D在身体内转化的最后形式。维生素D要在体内多个步骤的转化，需要肝肾共同来完成。

最初的维生素D原料来源有两个，饮食摄入、自体产生。饮食摄入就是吃一些富含维生素D3的食物，比如海鱼、动物肝脏、蛋黄、瘦肉等。现在很多食物、保健食品中也会添加，比如维D奶、维生素D3钙片等。

自体产生，还需要一个条件就是阳光照射皮肤，所以说太阳光又叫“穷人的维生素”，每天太阳光照射半小时到一小时，基本上可以满足身体对维生素D3的需要。

这两种途径产生、摄取的维生素D3，下一步会送入肝脏进行羟化。在肝脏的C25位上羟化后的产物是25-(OH）D3，叫25羟维生素D。

25羟维生素D只是半成品还要送到肾脏里再加工，最后的成品就是1，25-(OH)2D3也就是活性维生素D3。

我们肾脏坏了，最后一步完不成了，就好比我们蒸馒头，面和好发好，做成馒头形状，最后发现锅坏了，蒸不了，当然生馒头是没法吃的了。转化不成活性维生素D3，从而造成了活性维生素D3的缺乏。

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活性维生素D缺乏

为什么会造成PTH升高？

一是活性维生素D缺乏了就会导致钙吸收不好，钙会低。钙吸收率比较低，活性维生素D会促进肠道内的钙吸收，提升血钙，所以一般钙片会加入维生素D3。

但一般的维生素D3对我们没有用，转化不成活性维生素D，钙吸收不好，会低，会使PTH上升。

二是甲状旁腺有活性维生素D的受体，感受到它的缺乏后会多生成PTH，作用于肾脏，让肾脏多生产点活性维生素D，但是肾也没有这功能了，如此反复，造成PTH升高。

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肾坏了，

活性维生素D缺了怎么办？

药物补充。现在可用的药物有阿法骨化醇和骨化三醇。

这两种药都补上了肾脏羟化维生素D的作用，不同的是阿法骨化醇还缺了肝脏羟化的环节，所以到体内还得补上，阿法骨化醇口服到体内后，还得去肝脏进行羟化，然后才是活性维生素D。

骨化三醇就是活性维生素D3，只要口服或者静脉给药后就直接是活性维生素D了。

阿法骨化醇一般都是口服药，单粒剂量也不一样0.25、0.5、1.0微克都有，要注意一下。品牌有进口的阿法迪三和国产的法能、双鹤、信谊等等。

骨化三醇有口服药，罗盖全、盖三淳等；注射针剂，溉纯等。还有帕立骨化醇针剂。

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阿法骨化醇和骨化三醇

具体有什么区别？

一是：

药物峰值时间不同，阿法骨化醇口服吸收后还得去肝脏再加工才能是活性维生素D，药物峰值出现时间大约为口服后6-8小时。

骨化三醇口服吸收后就是活性维生素D，药物峰值时间大约为口服后3小时。这个可以理解为转机和直飞。

二是：

药物效能不同。同样剂量的阿法骨化醇和骨化三醇，药物效能大约差一倍，这是由于阿法骨化醇要再去肝脏羟化，会损失。

简单来说0.5微克的阿法骨化醇和0.25微克的骨化三醇效果差不多。

三是：

对肝脏功能的要求和影响不同。阿法骨化醇还需要肝脏进行羟化，当肝脏功能降低时，这种作用也会受到阻碍，同时也加重肝脏负担。骨化三醇则没有这个问题。

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阿法骨化醇和骨化三醇在

具体用药上的区别。

在偏重补钙效果时，阿法骨化醇和骨化醇都可以用，注意剂量和服用时间。比如阿法骨化醇的剂量要大一点，服用时间要比钙剂服用时间早点。

在PTH升高，偏重于降甲旁时，还是用骨化三醇效果更好一点，更好把握剂量和服用时间。

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吃骨化三醇，

钙会高吗？

会。不管啥时候吃，都会。但会受吃的时间、剂量、次数的影响。

偏重于补钙时，吃得次数要多比如一天三次、一天两次、一天一次；吃得时间要和钙片同时间吃，可以促进钙吸收；大剂量肯定作用更大，但一般低剂量就行，小步快跑。

相反来说吃得次数越少，对钙影响越小，所以有了“冲击”的使用办法，每两三天用一次；服用时间，错开钙吸收的时间，如果钙片都是饭中服用，那冲击量服用时间放在睡前。

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吃骨化三醇，

磷会高吗？

会，骨化三醇会促进磷吸收。

所以我们在是不是可以用骨化三醇时，首先要看一下磷指标，在血磷高于1.8或2.0时，基本上是不用，先降磷，把磷降下来再用。

否则本来磷就偏高，再用骨化三醇，磷就会更高，加大钙化风险。

所以我们在吃骨化三醇时注意避开磷吸收时间，比如睡前吃、透析后磷低时吃，减少次数也会减轻对磷吸收的影响。

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钙高磷高PTH高

吃不了骨化三醇怎么办？

需要先降钙、降磷，等钙磷降下来可以看时机加骨化三醇。降钙就需要西那卡塞了，降磷可以选用不含钙的磷结合剂。

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怎么知道

体内的维生素D水平？

我们知道我们体内的维生素D简单可以为三种形式：维生素D3、25羟维生素D、活性维生素D。

原则上来说这三种都应该检测，这样就知道原材料、半成品、产成品，每种的多少，也就知道问题出在哪儿。

但都验的话，费时费钱，

如果只验一种那该验哪一种呢？

活性维生素D1,25(OH)2D3，半衰期太短，含量太微，比25-羟基维生素D低三个数量级，对于肾功能正常的人这个缺乏的滞后期很长，不能直观真实反映维生素D水平。

维生素D3，短时间变化太大，比如晒太阳后，会明显上升，也不太能反应维生素D在体内的真实水平。

那么重任就落在了25-羟基维生素D身上了。它也似乎符合化验的所有条件，稳定、半衰期长、容易检测，在肾功能正常的人群，化验这个指标来判断维生素D水平堪称完美。

但是，对肾功能衰竭病人

就不行了。

因为对于正常肾功能的人来说，只要25-羟基维生素D正常，那么活性维生素D的转化基本就会正常。

但是肾功能衰竭了，转化不了了，就算25-羟基维生素D正常也无法转化成活性维生素D了。

所以就出现一种情况，

规律在用骨化三醇，但25羟维生素D低

要不要再补充普通的维生素D3？

对这个问题有两个看法，补充到正常和不管它。

首先要看25羟维生素D有没有生理作用。在组织培养中，1，25-(OH)2D3的作用比25-(OH)D3强-倍。也就是说25羟维生素D的作用很微弱。

那25羟维生素D，还有没有

活性维生素D之外的其它生理作用呢？

一般来说维生素D的作用是通过活性维生素D来实现生理作用的，至于25羟基维生素D的其它生理作用，还有待更多的研究。

化验25羟基维生素D水平较低，有的大夫建议来吃普通维生素D3来进行补充，但同时要注意钙磷水平。

甲状旁腺功能亢进预防和治疗参考

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No.2钙与甲旁的纠结

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