胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家

胃肠外科营养治疗新理念

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胃肠外科的手术有很多，小到阑尾切除术，大到全胃、全结肠切除术。因为牵涉到消化道，所以胃肠外科病人营养不良发生率很高，特别是老年人群、肿瘤、重症及病理性肥胖病人。

胃肠外科病人营养不良主要原因是原发疾病状况及治疗引起的营养物质摄入减少、胃肠功能不全、机体代谢变化和自身组织消耗。

近年来，随着微创外科技术发展以及加速康复外科理念的日益普及，将营养筛查-评估-干预贯穿于术前、术中、术后以及出院后的疾病治疗和康复过程，实施全程营养管理来实现营养治疗疗效最大化已成为当前外科营养治疗的新理念。

营养风险筛查。首选NRS作为营养风险筛查工具。

营养评定。体重、BMI、去脂体重指数变化、主观整体营养评估量表（PG-SGA）可作为评定的工具。

营养诊断。全球领导人营养不良倡议（GLIM）标准是国际上最新的营养不良诊断方法，推荐用于胃肠外科病人。

营养治疗。对存在营养风险和营养不良的病人，建议进行围手术期营养治疗。

营养素的供给：能量：围手术期病人能量可按照25～30kcal/(kg·d)提供能量，对于BMI≥30的肥胖病人，按照正常能量目标量的70%-80%供给。蛋白质：对大多数择期手术胃肠疾病病人提供1.2～1.5g/（kg·d）蛋白质能达到理想的治疗效果，接受大型手术或处于重度应激反应病人对蛋白质的需求量更高，按照1.5～2.0g/（kg·d）补充蛋白质。维生素和微量元素：胃切除尤其是全胃切除术后病人，维生素B12、叶酸、铁、钙、胆固醇、维生素D缺乏以及缺铁性贫血的发生率较高，要注意补充。长期禁食或接受肠外营养的病人应补充生理需要量的维生素及微量元素，避免机体缺乏。

营养治疗的方式。首选营养咨询和口服营养补充（ONS）；若营养咨询和ONS无法满足机体营养需求可应用肠内营养（EN）；若EN不能满足机体营养需求，则应联合应用肠外营养（PN）或选择PN。若病人需要营养治疗但存在EN禁忌，推荐尽早开展PN。

术前营养治疗。大多数病人手术前无需长时间禁食、禁水，无胃排空障碍、误吸风险的非糖尿病病人麻醉前2h可摄入适量含碳水化合物的清流质饮料。有严重营养风险或存在中、重度营养不良病人，建议术前给予7～14d预康复治疗，包括营养治疗。

术后营养治疗。大量研究表明，胃肠手术后6-12h小肠功能已恢复，胃肠手术病人早期经口进食或EN能够促进腹部手术后病人消化道功能恢复，降低术后肠麻痹风险，缩短住院时间。胃手术病人术后早期（24～48h）可恢复经口进食或ONS；结直肠手术病人在手术当日即可进食流质或ONS。

术后营养治疗方式。术后营养治疗首选ONS；预期无法进食或经口摄入量50%营养需要量的病人，术后应早期（24h）开始EN。如果EN摄入的能量和蛋白质50%目标量，应联合应用PN，对于无法或不能耐受EN病人，应及早给予PN。

血糖管理。血糖管理应贯穿整个围手术期，根据手术类型和病人具体情况制定个体化血糖控制目标及治疗方案。

特殊营养制剂的选择和补充。ω-3多不饱和脂肪酸具有抗炎、改善机体免疫机能的作用，胃肠手术病人PN时添加ω-3多不饱和脂肪酸能显著改善胃肠道肿瘤病人术后免疫功能，并缩短住院时间。对于需要长时间的全肠外营养支持的胃肠外科病人，PN中添加谷氨酰胺可减少感染性并发症，提高手术病人的生存率。

减重手术的营养管理

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减重手术的营养管理：

术前营养管理。术前应行减重饮食计划，持续时间≥2周。

维生素及微量元素。肥胖病人维生素B1、B12及微量元素缺乏风险高，围手术期应注意监测，并通过口服或静脉加以补充。

能量和蛋白质。可按照10~20kcal/（kg·d）供给，蛋白质摄入量至少为60g/d，最多为1.5g/（kg·d）理想体重。

术后营养支持：减重手术后应尽早经口进食，从液体到软食再到固体，选择富含蛋白质食物。能量摄入量建议术后第1周为～kcal/d，术后3~12个月逐渐增加至～kcal/d；蛋白质摄入量建议术后至少为60g/d，最多为1.5g/（kg·d）理想体重。

参考文献

[1]胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识（版）[J].中国实用外科杂志,,41(10):-.

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