维生素D在防治骨质疏松的全过程,被我们复

01

沉默的杀手骨质疏松性骨折

骨质疏松是中老年人最常见的骨骼疾病。骨质疏松是一种全身性疾病，它的主要特征是骨矿物质含量低下、骨结构破坏、骨强度降低、易发生骨折。

这种慢性、进行性发展的以骨量和骨微结构下降为特征并易发生骨折的疾病，会随着年龄增加，骨丢失增加，跌倒和骨折的风险也会越来越大。

全球约有2亿人患骨质疏松症

疼痛、驼背、身高降低和骨折是骨质疏松的特征性表现。但有许多骨质疏松患者在疾病早期常无明显的感觉。骨质疏松性骨折是脆性骨折，通常在日常负重、活动、弯腰和跌倒后发生。

骨折是骨质疏松的直接后果，轻者影响机体功能，重则致残甚至致死。常见的骨折部位是腿部、腰背部、髋部和手臂。

骨质疏松最严重的危害来自于骨质疏松性骨折，目前尚无法根本治愈骨质疏松，预防骨折的发生是骨质疏松治疗的重要内容。

老年人多发粉碎性骨折，致死率极高

骨质疏松被称为沉默的杀手。骨折是骨质疏松的严重后果，是部分骨质疏松患者的首发症状和就诊原因。发生髋部骨折后一年内死于各种并发症者达20%，而存活者中约50%以上致残。

一个骨质疏松性髋部骨折的患者每年的直接经济负担是32,元人民币。

中国每年骨质疏松性髋部骨折的直接经济负担是亿元人民币。

骨密度BMD减低是骨折最重要的危险因素。而大量文献表明，维生素D缺乏与其具有相关性。

02

我们为啥会缺维生素D？

绝大多数维生素只能通过食物补充，但是维生素D是最特殊的。因为维生素D是唯一人体可以自身合成的一种维生素。

晒太阳可以补充维生素D

人体获得的维生素D主要来自于光照。人体的表皮和皮肤组织中都含7-脱氢胆固醇，在阳光照射下（阳光中的UVB射线，波长～nm）经光化学反应可转化成维生素D3。

“维生素D最主要的是D3与D2。前者由人或高等动物皮肤经紫外线照射而成。后者由植物或酵母经紫外线照射而成。”

维生素D在天然食物中含量非常少，仅在富含油脂的鱼类（三文鱼、沙丁鱼、金枪鱼等）、蘑菇，鸡蛋黄和动物内脏中含有一定量的维生素D。

“一个鸡蛋黄约含有25IU（国际单位）维生素D，按照每天补充IU计算，需要40个蛋黄才能获取足够维生素D。”

这么多蛋黄，看着就够了

研究发现虽然晒太阳可以获得维生素D，但是随着年龄增长，皮肤维生素D合成量较年轻人显著减少。这主要是由于老年人表皮中7-脱氢胆固醇含量下降所致。对于60岁以上的人而言，接受同等程度的日照，只能产生不足30%的年轻人维生素D合成量。

“一项法国人群的横断面研究显示：维生素D缺乏现象在老年人群更加普遍，而其中老年女性维生素D缺乏的风险比男性要高出1.倍。中国营养健康学会近期调查（-年）显示：在入选的余名中国60岁以上的人群中，维生素D缺乏患病率很高，有34.1%的男性和44%的女性处于维生素D缺乏或不足的状态。”

骨密度随着年龄逐渐下降

除了年龄，季节、纬度和海拔与维生素D状态关系密切。因紫外线的照射时间与强度差异巨大，因而皮肤维生素D合成量差异巨大。大多数研究认为高纬度地区及冬季，太阳入射角进一步减小，使得大部分紫外线被大气臭氧层所吸收，从而导致皮肤维生素D合成量明显下降。如纬度40度地区，冬季每日紫外线射线量只有赤道地区射线量的10%，

上述影响因素外，由于受到不同文化以及生活工作的影响，着装习惯和参加户外活动的时间频度也不一致，因此日晒时间和程度的不同也影响着皮肤维生素D的合成。

“早在年，就有研究报道，防晒霜的使用可使皮肤合成维生素D的总量明显下降，如防晒指数8的防晒霜，可使皮肤维生素D合成量下降95%，而SPF15的防晒霜可使皮肤合成维生素D减少99%。而美国和伊朗的研究还发现，空气污染地区维生素D缺乏现象明显高于无污染地区。”

中科院上海生命科学研究院发现，我国中老年人群维生素D缺乏和不足的高达93.6%，仅6.4%充足。国家计划研究发现75%孕妇缺乏维生素D。此外，儿童也是维生素D缺乏的高危人群。

03

维生素D如何影响骨质疏松？

人们发现普通维生素D本身并没有生理功能，只有转变为它的活性形式才能成为有生理活性的有效物质。维生素D的活性形式有：1，25-(OH)2D、24，25(OH)2-D等，其中以1，25-(OH)2D为主要形式。

图｜25(OH)D水平是检验骨质疏松的“金标准”

从膳食和皮肤两条途径获得的维生素D3在胆汁的作用下，在小肠乳化被吸收入血。与血浆α-球蛋白结合被转运至肝脏后，首先在肝细胞内质网和线粒体中，经25-羟化酶作用，变成25-(OH)D。然后再在肾脏中混合功能氧化酶-1α羟化酶作用，变成1，25-(OH)2D。在DBP转运蛋白的载运下，经血液到达小肠、骨等靶器官中与靶器官的核受体（VDRn）或膜受体（VDRm）结合，从而促进钙和磷以骨盐的形式沉积在骨组织上骨组织钙化。

图｜维生素D代谢过程

25-(OH)D可以储存在肝脏中，源源不断地为体内提供活性维生素D3，维持血钙浓度，保障骨骼密度。

当体内没有足够的维生素D3时，血钙浓度降低就会加速钙离子从骨骼中析出补充血钙浓度，长期缺乏维生素D3就会导致骨质疏松。

04

维生素D缺乏症的治疗

维生素D代谢产生25-(OH)D，可以持续治疗维生素D缺乏症。但活性维生素D不能代谢产生25-(OH)D，不能治疗维生素D缺乏症，也不能持续地生成1,25-(OH)2D。

因此，血清25(OH)D的水平是唯一能反映维生素D状况的指标。

“活性维生素D由于其半衰期较短，不能持续性纠正骨质疏松，需要补充普通维生素D，以保证有合成1,25-(OH)2D能力的细胞得到充足的底物[25-(OH)D]，以持续生成1,25-(OH)2D”

使用活性维生素D还容易引起高血钙风险，很大风险会导致维生素D缺乏症加重！

“一般认为高钙血症风险：1,25-(OH)2D＞1α，25-(0H）2D＞普通维生素D。

国外研究报道，1,25-(OH)2D分别导致15％～89％和15％～40％的患者出现高钙血症和高磷血症，而1α，25-(0H）2D分别导致10％～75％和8.3％～75％的患者出现高钙血症和高磷血症。”

05

维生素D缺乏症的治疗

美国国立卫生研究院（NIH）、美国国家骨质疏松基金会（NOF）、北美绝经协会（NAMS）、卫生部、中华医学会骨科学分会、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病学分会均指出各种骨质疏松治疗方案均须以充足的维生素D和钙为基础。

美国内分泌协会(TES)指出血清25-(OH)D水平应维持在30ng/ml以上；美国国家骨质疏松基金会(NOF)建议50岁以上的人群维持血清25-(OH)D≥30ng/ml；

欧洲骨质疏松症与骨关节炎临床和经济学会(ESCEO)推荐将20ng/ml作为骨质疏松患者血清25-(OH)D最低浓度标准，以确保最佳的骨骼健康。对于存在摔倒及骨折高风险的老年患者，建议血清25-(OH)D水平维持在30ng/ml。

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会

《原发性骨质疏松症诊疗指南》()指出：

1

不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏；

2

钙、维生素D作为基础补剂，可以与骨吸收

抑制剂或骨形成促进剂联合使用

3

中药可以与钙剂和维生素D联用。

中华医学会骨科学分会骨质疏松学组

《骨质疏松性骨折诊疗指南》()指出：

1

钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，

并贯穿整个治疗过程；

2

活性维生素D类主要包括骨化三醇及其类似物

—阿法骨化醇，适用于绝经后骨质疏松症，

但不推荐作为日常补充。

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会

《维生素Ｄ及其类似物临床应用共识》()指出：

1

推荐维持骨骼健康的循环25-(OH)D水平

应达到30ng/ml以上。

2

不推荐用活性维生素Ｄ或其类似物纠正

维生素Ｄ缺乏。

06

科学的补充维生素D

01

维生素D3vs维生素D2

维生素D制剂包括维生素D3（胆骨化醇）和维生素D2（麦角固醇）两种，其中D3属于动物源性维生素，与人体同源。

D3的活性要优于D2，具有生物利用度高，持续时间长等优点，建议维生素Ｄ3作为首选制剂用于治疗维生素Ｄ缺乏。

02

口服vs肌肉注射

肌肉注射与口服相比，因其肌肉扩散吸收效率因个人体质差异差别较大，其生物利用度不可预知。

同时相关实验表明肌肉注射给药方案相同条件下提高体内25-(OH)2D时间明显慢于每日口服。

注射增加使用人群操作负担，不符合国家“能口服不打针，能打针不输液”的治疗大原则，因此通常不作为首选的方案，指南建议推荐口服维生素D3。

03

口服大剂量vs口服小剂量

对于体内维生素D缺乏的成年人群，每日补充剂量低于IU几乎对提高体内25-（OH）D无明显效果，应该保证不低于-IU每日的剂量补充持续8周以上，用来提高血清25-（OH）D浓度，待其达到30ng/ml（75nmol/L）后调整为不低于-IU每日的剂量用于维持。

“中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《维生素Ｄ及其类似物临床应用共识》()指出：对维生素D缺乏所有成年人，建议用IU/d或者IU/周的维生素D补充8周以使血清25-（OH）D水平达到30ng/ml（75nmol/L）以上，继而以-IU/d维持；对于肥胖患者、小肠吸收不良综合征患者和正在使用影响维生素D代谢药物的患者，建议使用更高剂量（常规剂量的2-3倍，至少-0IU/d）的维生素D治疗维生素D缺乏，以达到血清25-（OH）D水平达到30ng/ml（75nmol/L）以上，继而以-IU/d维持。”

如果您检测出维生素D缺乏症，建议采用每日服用合理剂量维生素D3持续治疗，当25-(OH)D达到30ng/ml后，进入维持剂量，具体剂量因为个体差异，应遵照医嘱进行。

参考文献：

略