精神抑郁自杀你真的了解维生素D吗上

北京皮肤科医院简介 http://news.39.net/bjzkhbzy/180906/6508755.html

导

读

钙是维持人体神经、肌肉、骨骼系统、细胞膜和毛细血管通透性正常功能所必需的元素。维生素D能参与钙和磷的代谢，促进其吸收并对骨质形成有重要作用。维生素D药理活性及代谢，作为医药学领域的一个“常识”，我们是否真正掌握了呢？本文从一则真实案例出发，揭示一个及其容易被医务人员忽视的问题。

患者资料：

病史

W，男，67岁，60kg。因甲状旁腺切除术后，低血钙12年，精神抑郁4年住院。

患者12年前因甲状腺癌术后颈部肿块，行左侧甲状腺次全切除术后症状好转，病理报告示甲状腺乳头状癌，术中切除了3个甲状旁腺。

4年前再次发现颈部肿块，接受碘治疗。出院后口服左甲状腺素片μgpoqd+碳酸钙D3片（钙尔奇D，含钙mg、维生素D3IU）1片tid治疗。

其手足、面部肌肉经常出现痉挛，发作时伴有手足搐搦，视物模糊，既往检查示血钙（Ca2+）在1.09-2.00mmol/L（正常值2.1-2.55mmol/L）波动。

为此，W曾反复就诊于上海5医院，并调整钙尔奇D的用药剂量。因为无法控制低血钙，每周2次静脉输液补钙。

因长期反复入院治疗，病苦折磨，以及低钙血症引起的心身功能不佳，4年前出现精神抑郁，家人讲述曾自杀4次，故一直需要家人陪护，平时服用氟哌噻吨美利曲辛片10.5mgpobid+多塞平片25mgpobid抗抑郁治疗。

6个月前出现全身乏力明显，呈进行性加重，严重时表现为站立不稳，精神差。检查显示肝肾功能无异常。

治疗过程：

住院第1天（D1），血Ca2+1.09mmol/L，予阿法骨化醇软胶囊1μgpobid、钙尔奇D两片、potid、氯化钙注射液1givgttbid（2天后停用）等，停用抗抑郁药。

D10血Ca2+2.04mmol/L，恢复至近正常水平，精神状况与临床表现良好，病人与家人满意出院。

表1：

住院期间血Ca2+的变化

W的病情与治疗颇具戏剧性性，很有临床意义。住院前，其血Ca2+水平变化不定，达不到预期的稳定血Ca2+水平。我们认为，血Ca2+水平的变化，会对人体的生理功能产生重要影响，血Ca2+在1.09-2.00mmol/L范围内波动，看似很窄，实为生理内环境的巨大变化，即患者的生理功能处于一种很不稳定状态，病人经历的痛苦应是外人无法体会的。

低钙血症为何长期无法控制？

服用钙尔奇D无效是其病情持续加重的原因。

为什么无效？这是因为钙尔奇D中含有的是无活性的维生素D3，需要在甲状旁腺激素（PTH）等的作用下，转化为活性代谢产物，才能发挥药用。W甲状腺术后，自身不能产生PTH，导致服用的钙尔奇D无药理作用，仅能靠静脉补钙发挥药效。

但是W日常不可能进行24小时的持续输液，只能间断静脉输液补钙，这就导致血Ca2+水平一直处于一种波动状态，与之相伴随的是生理状态的飘忽不定，从而带来巨大的生理痛苦。

成功治愈的关键

W在本次住院后，加服阿法骨化醇，即活性的维生素D3，有生理活性，能促进机体对钙的吸收利用，短时间内达到了较好的、稳定的血Ca2+水平，有效地改善、扭转了危重的病情。

显然，搞明白维生素D的生理活性及其药用价值，对合理用药有重要意义。

01

维生素D的来源、活性产生与转化

维生素D是一组脂溶性化合物，包括动物来源的维生素D3［胆骨化醇，化学名：9,10-开环胆甾-5,7,10(19)-三烯-3-醇］和植物来源的维生素D2[麦角固醇，化学名：9,10-开环麦角甾-5,7,10(19),22-四烯-3-醇]。

图1维生素D2和D3分子结构特点

人体中的维生素D有两种主要来源：

1）源自食物。主要是鳕鱼肝油，还有鲭鱼、鲤鱼、鳗鱼、鲑鱼、熏制鲟鱼、鳟鱼、旗鱼和金枪鱼，蛋黄、一些蘑菇和早餐谷物只有少量的维生素D，肉和奶酪中几乎不含维生素D。饮食中的维生素D被小肠被动吸收，并掺入乳糜微粒中；在乳糜微粒的代谢过程中，维生素D2被转移到血浆中的维生素D结合蛋白（DBP）上。2）源自胆固醇转化来的脂溶性化合物。皮肤中含有丰富的7-脱氢胆固醇，在紫外线（UV-nm）照射后会迅速转化为维生素D3，因此，晒太阳是产生维生素D的高效而廉价的方法，但由于变量数量众多，很难指定最短的曝光时间。通常每天暴露在中等亮度的阳光下30至分钟可以提供足够的维生素D，而无需任何饮食补充[1]。维生素D不储存在肝脏中，而是广泛分布在各个器官之间。内源性维生素D3在血液中的半衰期较长。而且，维生素D需经两次羟化才能转变为1,25-二羟基维生素D3[1,25(OH)2D]，又称骨化三醇，是具有生物活性的维生素D激素。第一步羟化主要在肝脏完成。维生素D通过DBP转运到达肝脏，首先在肝细胞内经维生素D-25羟化酶（CYP2R1和CYP27A1）催化转变为25羟基维生素D（25OHD），它是维生素D主要的储存形式。约85%-90%的25OHD在血液循环中与DBP结合，10%-15%与白蛋白结合，游离部分不足1%。由于与白蛋白结合部分容易解离，与游离部分一起被称为生物可利用的25OHD。第二步羟化主要在肾脏完成。肾小球滤液中的25OHD在DBP协助下进入肾小管细胞，在细胞内CYP27B1催化下，转变为1,25(OH)2D。此过程是关键的限速反应，主要受PTH调控。PTH刺激1-羟化酶的合成及其活性，如果血浆钙水平下降，PTH分泌就会增加。图2维生素D3转化与代谢（注意其分子结构的变化）[2]1,25(OH)2D的生物活性约为25OHD的生物活性的至倍。1,25(OH)2D被DBP运输到靶器官组织，如肠道、肾脏和骨骼，与组织细胞内的维生素D受体（VDR）结合后，上调或下调靶基因的转录，发挥其重要作用。与此同时，激活靶细胞内的维生素D-24羟化酶（CYP24A1），使25OHD和1,25(OH)2D转变为无活性的代谢产物。这是1,25(OH)2D的一种重要自身调节机制，其目的是防止1,25(OH)2D在靶细胞内的作用过强。

参考文献：

[1]RhoadesRA,BellDR.MedicalPhysiologyPrinciplesforClinicalMedicine4THEdition[M].Philadelphia:LippincottWilliamsWilkins,aWoltersKluwerbusiness:-.

[2]HegstelDM(侯祥川等译).现代营养学知识[M]，北京：人民卫生出版社:52.

本期内容展示了活性维生素D的生理作用与代谢转化，反映了人体生命活动的精妙。利用好这些“精妙之处”，才能使维生素D为人类健康发挥更大的价值。

那么，维生素D在使用上有哪些注意点？不急，下篇内容告诉你答案！

作者介绍

方忠宏

医院

临床药学专业主任药师，中医执业医师

上海科普作家协会会员

张进安

主任医师、教授，博士研究生导师

上海健医院内分泌科-风湿科主任

END

关于头号药师空间

药师们自己的社群

这里有最前沿的药物治疗经验分享

国内著名临床药学专家亲身授课

多年药学医学从业人员的互动交流

有问题想问小药师？

那就和小药师交个朋友吧！

扫码